RDV avec ...

Dr David COUCHAT

Dr Julia GAILLARD

Nom

Prénom

Age

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Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

Oui

Non

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

Oui

Non

Avez-vous un autre problème de santé ?

Oui

Non

Votre taille en cm

Votre poids en kg

Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

Oui

Non

Non applicable

- une personne ayant présenté ces signes ?

Oui

Non

- une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?

Oui

Non

J’atteste

sur l’honneur de l’exactitude des renseignements ce jour.

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